Nederlandse Vereniging voor Allergologie

The Dutch Society of Allergology

Immunologische aandoeningen en Covid 19

Vanwege de problemen met COVID-19 hebben we namens de NVvAKI antwoorden geformuleerd
op vragen van patiënten en artsen of patiënten met auto-immuunziekten (systemische autoimmuunziekten
en vasculitiden), primaire immuundeficiënties (PID), of auto-inflammatoire
aandoeningen een extra risico lopen op het oplopen van COVID-19 virus en wat moet gebeuren met
de medicatie die zij krijgen voor hun aandoening indien zij besmet zijn met COVID-19 virus.
Algemeen uitgangspunt hierbij is vooralsnog dat, waar mogelijk, immunosuppressieve medicatie
wordt gecontinueerd om het risico van een opvlamming van de onderliggende ziekte te
minimaliseren. Daarnaast wordt geadviseerd intraveneuze immuunglobulines te continueren.
Bij de totstandkoming van dit document zijn immunologen geconsulteerd werkzaam in het
Amsterdam UMC, Erasmus MC, UMC Utrecht, Radboud UMC, UMC Groningen en UMC Maastricht.
De antwoorden en adviezen zijn veelal gebaseerd op expert-opinion, gegeven de vooralsnog
beperkte kennis in het kader van COVID-19, en kan aan verandering onderhevig zijn.

Het bestuur van de NVvAKI
M.S. van Maaren, voorzitter NVvAKI
A.E. Hak, secretaris NVvAKI (auteur)
P.L.A. van Daele, penningmeester NVvAKI

  1. Heeft een patiënt met een auto-immuunziekte, primaire immuundeficiëntie, of autoinflammatoire
    aandoening een grotere kans om het virus te krijgen dan de gemiddelde
    Nederlander?

    Waarschijnlijk niet. Het kenmerkende van dit virus is dat het niet eerder bij mensen is
    voorgekomen en niemand dus nog afweer heeft kunnen opbouwen. Iets wat we bijvoorbeeld wel
    hebben kunnen doen bij de meeste griepvarianten waardoor weliswaar veel mensen de griep
    krijgen maar in ieder geval niet iedereen. Ieder mens lijkt dus een even grote kans te hebben om
    besmet te raken met het SARS-CoV-2 oftewel COVID-19 virus.

  2. Loopt een patiënt welke immunosuppressiva gebruikt of een primaire immuundeficiëntie heeft
    meer risico dan de gemiddelde gezonde Nederlander?

    Waarschijnlijk. Of mensen die immunosuppressiva gebruiken of een afweerstoornis hebben een
    verhoogd risico hebben op een negatief beloop bij COVID-19 infectie weten we op dit moment nog
    niet. Internationale samenwerkingsverbanden en organisaties betrokken bij zorg voor patiënten
    met primaire immuundeficiëntie veronderstellen dit wel voor deze patiëntencategorie. Voor het
    gebruik van verschillende immunosuppressiva is een generieke uitspraak lastig. Het infectierisico
    voor reeds bekende andere ziekteverwekkers is verschillend bij gebruik van de diverse
    immunosuppressiva en bij sommige middelen niet evident verhoogd. Daarnaast lijken verschillende
    immunosuppressiva, zoals mycofenolaatmofetil en ciclosporine, in vitro antivirale effecten te tonen
    bij MERS-CoV. Of dat betekent dat personen die deze middelen als medicijn nemen in verband met
    hun onderliggende ziekte relatief beschermd zijn tegen COVID-19 is nog niet bekend. Voor
    patiënten met auto-inflammatoire aandoeningen (d.w.z. wat we vroeger de periodieke
    koortssyndromen noemden) wordt niet aannemelijk geacht dat zij een verhoogd risico lopen op
    een ernstiger beloop van infecties. Aan alle patiënten wordt geadviseerd de RIVM hygiëne
    maatregelen strikt na te leven.

  3. Als patiënten worden behandeld met afweer-onderdrukkende medicijnen zoals, prednisolon,
    methotrexaat, azathioprine (imuran), ciclosporine, mycofenolaatmofetil (cellcept),
    cyclofosfamide, rituximab, anti-TNF, anti-IL6, anti-IL1 is de huidige situatie dan een reden om
    deze medicatie te wijzigen / af te bouwen in afwezigheid van klachten?

    Nee. In zijn algemeenheid is het niet verstandig om nu de medicatie aan te passen (af te bouwen)
    want:
    a) het effect van die aanpassing treedt veelal pas na weken of maanden op;
    b) als er door die afbouw een opvlamming van onderliggende ziekte optreedt – met mogelijke
    orgaancomplicaties en noodzaak tot intensievere immuun suppressie – kan dat nadeliger zijn. We
    zijn immers de komende periode nog niet van het COVID-19 probleem af.
    Bovenstaande geldt ook voor patiënten met autoimmuuncomplicaties in het kader van een
    primaire immuundeficiëntie welke met immunosuppressiva worden behandeld.
    Ter overweging. Waar mogelijk kan worden overwogen om intraveneuze medicatie om te zetten in
    subcutane informatie om ziekenhuisbezoek/dagbehandeling, te minimaliseren (zoals bijvoorbeeld
    infliximab naar subcutane variant van anti-TNF, met tevens kortere Th, tocilizumab (anti-IL6) van iv
    naar sc).

  4. Als patiënten worden behandeld met afweer-onderdrukkende medicijnen zoals prednisolon,
    methotrexaat, azathioprine (imuran), ciclosporine, mycofenolaatmofetil (CellCept),
    cyclofosfamide, rituximab, anti-TNF, anti-IL6, anti-IL1, is het ontstaan van klachten dan een reden
    om deze medicatie te wijzigen of af te bouwen?

    Mogelijk. Bij nieuwe klachten die kunnen passen bij een luchtweginfectie zoals hoesten of
    toenemende kortademigheid adviseren wij patiënten laagdrempelig de temperatuur te meten en
    bij temperatuurverhoging (>38 graden) in eerste instantie de arts te raadplegen en met de
    volgende inname of injectie van medicatie te wachten tot na het overleg met de arts. Gezien
    vooralsnog onduidelijk is hoe de ziekte zich bij deze patiënten zal gedragen, kan worden overwogen
    patiënten laagdrempelig te (laten) beoordelen.

  5. Als bij patiënten welke worden behandeld met afweer-onderdrukkende medicijnen zoals
    prednisolon, methotrexaat, azathioprine (imuran), ciclosporine, mycofenolaatmofetil (CellCept),
    cyclofosfamide, rituximab, anti-TNF, anti-IL6, anti-IL1 een COVID-19 infectie is aangetoond, is dat
    dan een reden om deze medicatie te wijzigen of af te bouwen?

    Afhankelijk van ziekteactiviteit, gebruikte medicatie en in overleg met behandelaar kan volgende
    worden overwogen:
     milde klachten: doorgaan met medicatie;
     koorts:
    o stoppen met biological (m.u.v. anti-IL1, zie onder), ander medicatie continueren;
    o verdubbelen prednisolon* als dosering < 10mg i.v.m. mogelijke
    bijnierschorsinsufficiëntie, bij 10mg of hoger continueren;
     dyspneu: methotrexaat stoppen (CAVE interstitiële longziekte), rest in overleg met
    behandelaar;
     opname: per individuele patiënt i.o.m. behandelaar bepalen hoe om te gaan met medicatie;
     IC en beademing**: per individuele patiënt iom behandelaar bepalen hoe om te gaan met
    medicatie.
    Anti-IL1, gebruikt voor auto-inflammatoire aandoeningen, kan veelal worden door gebruikt. De
    redenen hiervoor zijn dat het een relatief mild immunosuppressief medicijn is; na het staken de
    onderliggende aandoening snel activeert (m.n. koorts) en er daarnaast aanwijzingen zijn dat anti-Il1
    hyperinflammatie remt.
    Immuunglobuline toedieningen continueren op geleide van dalspiegel en in overleg met
    behandelaar.
    *De data betreffende steroïden en COVID-19 zijn niet bekend: theoretische data suggereren dat
    milde doseringen steroïden gunstig zouden kunnen zijn. Echter, er wordt ook gepostuleerd dat bij
    het ontwikkelen van pulmonale afwijkingen steroïden de mortaliteit verhogen door verlenging van
    virale uitscheiding. Dit betreft m.n. extrapolatie van onderzoek bij MERS-CoV met relatie hoge
    dosering steroïden bij ernstig zieke IC patiënten;
    ** Vooralsnog is de immuunpathologie van het ARDS beeld bij COVID-19 niet goed bekend.
    Mogelijk kunnen anti-IL-6 en anti-IL-1 hyperinflammatie in dit proces remmen, er lopen initiatieven
    om dit op de IC setting te onderzoeken. Vooralsnog valt dit buiten de scope van deze
    aanbevelingen.

    Adviezen aan patiënten

  6. Voorkomen infectie is primair van belang, hanteer hiervoor de geldende hygiëne maatregelen.
    Raadpleeg RIVM website. De RIVM informatie is te vinden op de vraag en antwoordpagina van
    de RIVM:
    Telefonische bereikbaarheid van 8 uur ’s ochtends tot 8 uur ’s avonds via telefoonnummer
    0800-1351

  7. Stop niet zonder overleg met behandelaar met immunosuppressieve medicatie, gezien de
    risico’s van de opvlamming van de ziekte